Online Form

Apelaciones

Este formulario puede utilizarse para presentar una apelación. Por favor proporcione información completa. El no hacerlo puede requerir que lo contactemos y que su petición se retrase. Por favor, NO INCLUYA el Número de Seguridad Social completo del reclamante.


1.	Apelación solicitada por. Obligatorio (Select one) Required
	Reclamante Empleador

2.	Ingrese el nombre del Reclamante. Obligatorio - (límite de caracteres 50) (Type Answer) Required
	(50 character limit; 50 remaining.)

3.	Ingrese los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social del reclamante. Obligatorio - (límite de caracteres 4) (Type Answer) Required
	(4 character limit; 4 remaining.)

4.	SI APELA EL EMPLEADOR, ingrese nombre de la empresa; nombre del agente (de ser aplicable); nombre/título de la persona que llene la apelación. - (límite de caracteres 200) (Type Answer)
	(200 character limit; 200 remaining.)

5.	Ingrese su dirección de correo electrónico. - (límite de caracteres 50) (Type Answer)
	(50 character limit; 50 remaining.)

6.	Ingrese su número de teléfono, incluyendo código de área - Ejemplo: ###-###-###. Obligatorio (Example: 999-111-0000) Required
	Ext:

7.	Desea tener un intérprete en español para la audiencia? (Select one)
	No Si

8.	Ingrese la fecha en que la determinación/decisión fue emitida. (Type Answer) **Required
	(20 character limit; 20 remaining.)

9.	Ingrese el número de identificación de la determinación, número de caso o número de cuenta del empleador. (Type Answer) **Required
	(9 character limit; 9 remaining.)

10.	Proporcione todas las razónes por las que está en desacuerdo. (Type Answer) **Required
	(500 character limit; 500 remaining.)

11.	¿Tiene información adicional que le gustaría proporcionar? (Por favor, asegúrese de proporcionar respuestas a la información requerida en preguntas 5 y 6) (Select one)
	Si No

12.	Si es más de 14 días después de la fecha de emisión, dar la razón de por qué la solicitud es presentada tarde: (límite de caracteres 500) (Type Answer)
	(500 character limit; 500 remaining.)

Presione el boton "Submit My Information" cuando haya finalizado. RECLAMANTE: Continúe haciendo las reclamaciones por cada semana de desempleo durante el proceso de apelación, beneficios sólo pueden ser pagados por las semanas que hayan sido reclamadas a tiempo.